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Health Condition of Expectant Mother
妊婦の健康状態等
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Height 身長 |
cm |
Weight before Pregnancy ふだんの体重 |
kg |
Age at Marriage 結婚年齢 |
years old 歳 |
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BMI ＢＭＩ |
BMI (body mass index) = Weight (kg) ÷ Height (m) ÷ Height (m) ＢＭＩ（体格指数）＝体重（kg）÷身長（m)÷身長（m) |
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●Have you ever had any of the following infectious diseases? (Circle which applies) 次の病気にかかったことがありますか。（あるものに○印） High blood pressure / Chronic nephritis / Diabetes mellitis / Hepatitis / Heart disease / Thyroid disease 高血圧・慢性腎(じん)炎・糖尿病・肝炎・心臓病・甲状腺(せん)の病気 Mental Illness / Other disease (name : ) 精神疾患（心の病気・その他病気（病名 ） ●Have you ever had any of the following infectious illnesses? 次の感染症にかかったことがありますか。 Rubella: Yes ( age) ・ No ・ Immunized） 風しん（三日はしか） はい（ 歳）・いいえ・予防接種を受けた Measles: Yes ( age) ・ No ・ Immunized 麻しん（はしか） はい（ 歳）・いいえ・予防接種を受けた Varicella: Yes ( age) ・ No ・ Immunized 水痘(とう)（水ぼうそう） はい（ 歳）・いいえ・予防接種を受けた ●Have you ever had an operation? 今までに手術を受けたことがありますか。 No ・ Yes (for ) なし・あり （病名 ） ●Are you currently taking medicine? (medicine used regularly ) 服用中の薬 （常用薬）（ ） |
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●Do you feel heavily stressed in your everyday life, either at home or at work? 家庭や仕事など日常生活で強いストレスを感じていますか。 Yes ・ No はい・いいえ ●Are you worried about this pregnancy because of something that happened during a past pregnancy or delivery? 今回の妊娠に際し、過去の妊娠・分娩に関連して心配なことはありますか。 Yes ・ No はい・いいえ ●Do you have any other worries? （ ） その他心配なこと（ ） |
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●Do you smoke? たばこを吸いますか。 No ・ Yes ( cigarettes per day) いいえ・はい（１日 本） ●Does anyone living in the same household smoke? 同居者は同室でたばこを吸いますか。 No ・ Yes ( cigarettes per day) いいえ・はい（１日 本） ●Do you drink alcohol? 酒類を飲みますか。 No ・ Yes ( glasses per day) いいえ・はい（１日 程度） *Because smoking and drinking alcohol can have a bad effect on the growth of your baby, it is wise to stop. ※喫煙と飲酒は、赤ちゃんの感長に大きな影響を及ぼしますので、やめましょう。 |
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Spouse's Health 夫の健康状態 |
Good / Poor (Disease or problem: ) 健康・よくない（病名 ） |
History of Prior Pregnancies
いままでの妊娠
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Date of Delivery 出産年月 |
Health During Pregnancy/During & After Childbirth 妊娠・出産・産後の状態 |
Baby's Weight at Birth/Sex 出生児の体重・性別 |
Child's Present Health 現在の子の状態 |
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Year / Month 年 月 |
Normal ・ Abnormal (at weeks or months pregnant) 正常・異常(妊娠 週(第 月)頃) |
g Male/Female g/男・女 |
Good / Poor 健・否 |
*If you feel worried about your pregnancy or insecure about childbirth and/or raising a child, please feel free to consult the public health center, the municipal office (public health center), or any medical institution.
※妊娠についての悩みや、出産・育児の不安がある方は、保健所、市町村（保健センター）、医療機関等に気軽に相談しましょう。
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Expectant Mother's Occupation and Home Situation
妊婦の職業と環境
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Working conditions when you realised you were pregnant 妊娠に気づいたときの状況 |
Employment Status 職業 |
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Type of Job and Work Environment (*) 仕事の内容と職場環境※ |
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Hours Worked per Day 仕事をする時間 |
( ) hours, from ( ) to ( ) １日約（ ）時間・（ ）時～（ ）時 Is your work schedule irregular, such as on a shift basis? (Yes/No) 交代制など変則的な勤務（あり・なし） |
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How do you travel to work? 通勤や仕事に利用する乗り物 |
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Length of Commute 通勤の時間 |
One Way ( ) Minutes 片道（ ）分 |
Congestion 混雑の程度 |
Very Crowded / Normal ひどい・普通 |
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Working Conditions During Pregnancy 妊娠してからの変更点 |
Took Time Off: ( th week) 仕事を休んだ （妊娠 週（第 月）のとき） Changed Jobs: ( th week) 仕事を変えた （妊娠 週（第 月）のとき） Permanently Left: ( th week) 仕事をやめた （妊娠 週（第 月）のとき） Other: ( ) その他（ ） |
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Maternity Leave Before Birth 産前休業 |
From (month) (day) for days 月 日から 日間 |
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Maternity Leave After Birth 産後休業 |
From (month) (day) for days 月 日から 日間 |
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Childcare Leave (Father/Mother) 育児休業 |
Mother 母親 |
From (month) (day) to (month) (day) 月 日から 月 日まで |
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Father 父親 |
From (month) (day) to (month) (day) 月 日から 月 日まで |
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Living Situation 住居の種類 |
Independent House ( ) story house/ 一戸建て（ 階建） Condominium ( ) stories, ( ) floor, elevator : Yes / No 集合住宅（ 階建 階・エレベーター：有・無） Other ( ) その他（ ） |
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Living Environment 騒音 |
Quiet / Normal / Noisy 静・普通・騒 |
Sunshine exposure 日当たり |
Good / Normal / Poor 良・普通・悪 |
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Who lives with you? 同居 |
Children (Number: ), Husband, Husband's Father, Husband's Mother, Your Father, Your Mother, Other(s) (Number: ) 子ども（ 人）・夫・夫の父・夫の母・実父・実母・その他（ 人） |
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*Please record any special circumstances, such as whether: the job requires a lot of physical endurance (for example, standing for long periods); the temperature of the working environment is uncomfortable or harsh; there is heavy tobacco smoke; there is a lot of physical movement; there is a high stress level; it is difficult to take a break; and/or there is a lot of overtime.
※立ち作業など負担の大きい作業が多い、温湿度が厳しい、たばこの煙がひどい、振動が多い、ストレスが多い、休憩がとりにくい、時間外労働が多いなどの特記事項も記入してください。