Multilingual medical questionnaire

Personal Medical Information

マイカルテ

Fill in the range that can be understood

解る範囲でお書きください

■ Previous illness / 既往症

■ History of Blood Transfusion / 輸血経験

■ History of Surgery / 手術の経験

■ Allergy / アレルギー

■ Taking drugs / 服用薬

■ Gender / 性別

■ Age / 年齢

■ Body weight / 体重

kg

■ Stature body / 身長

cm

■ Blood type / 血液型

● Rh

■ Female only / 女性のみ

Months of pregnacy / 妊娠月

■ Personal Doctor/Pospital / かかりつけ医師/病院

Name/Phone number / 名前/電話

Emergency Questionnaire

救急問診表

Fill in the range that can be understood

解る範囲でお書きください

Doctor

医師

We will start your treatment.

これから治療します。

We are not a specialty clinic, but do the first aid for you.

専門医院ではありませんが、応急処置を行います。

We can not treat you. So introduce the other clinic.

当院で治療できないので、他の医院を紹介します。

■ Clinic name / 病院名

■ Phone number / 電話番号

■ Address / 住所

Doctor / Emergency personnel

医師/救急隊員用

■ We are going to do / これからすること

Vital information

バイタル情報他

■ Respiratory / 呼吸

■ Consciousness / 意識

■ Blood pressure / 血圧

■ Pulse rate / 脈拍

■ Body temperature / 体温

■ Triage / トリアージ

■ Others / その他

How to Use / 利用方法

Fill in the responsibility of the patient him/herself

患者自身の責任で記入ください

The selected inquiry contents are saved in PDF on the mobile.

選択(タップ)した問診内容は、携帯内にPDF保存されます。

Register personal medical information in advance. It can save PDF in mobile.

個人医療情報は事前に登録しておいてください。携帯内にPDF保存できます。

Please fill in this form and give it to the doctor or rescue worker in case of an emergency.

救急時、記入後医師または救急隊員に渡してください。

Disclaimers / 免責条項・事項

This emergency interview sheet is a sheet that has been created for emergency medical assistance. We advice of each institution and we have created, but there is a medical treatment on a different representation interpretation. In addition, for each language translation, you may be different representations interpreted by the country or region. In this connection, we do not assume any liability for each different translation, mistranslation of expression, representation content and translation of this sheet.

本シートは、救急時に聴覚障害や言葉の不自由な方の支援のために作成されたシートです。 各言語翻訳については、国または地域により表現解釈が異なることがあります。上記に鑑み、本シートの表現・表記内容・翻訳の異訳・誤訳につき責任を一切負いません。